Para este segmento, desarrollamos el Sistema Informático Asistencial “SIA”, un sistema de Gestión Integral de Prestaciones para los Organismos Financiadores de Salud. Es una solución totalmente integrada que se implementa de forma modular. Cuenta con los siguientes componentes:
OBRAS SOCIALES, INSTITUTOS PROVINCIALES y PREPAGAS
AFILIACIONES
Permite la administración integral de toda la población cubierta por la institución. Cubre la gestión de las nuevas afiliaciones, la actualización y mantenimiento de la información tanto de titulares como familiares a cargo, realizando las operaciones en línea y en tiempo real.
AUTORIZACIONES / VALIDACIONES
Registra toda la información referida a las autorizaciones al momento de validar previamente un servicio o una prestación, verificando las reglas/normas de auditoría médica o administrativa; es un módulo altamente parametrizable, que permite definir un amplio conjunto de reglas (contratos, topes por diferentes criterios, inclusiones, exclusiones, niveles, regiones, incompatibilidades, carencias, morosidad, etc.) a fin de autorizar, consumir y/o diferir una prestación, para que un auditor defina la situación. La validación puede realizarse tanto desde el prestador como desde la institución o un call center, dependiendo de lo que el organismo defina.
REINTEGROS
El módulo de Reintegros permite gestionar todo el proceso, desde la presentación de la solicitud por parte de los Afiliados o sus apoderados, la evaluación de las reglas de aprobación, hasta el cobro y su correspondiente imputación administrativo-contable
SUBSIDIOS
Facilita la identificación de las prestaciones y servicios factibles de reintegrar por SUR, y controla pagos por integración, con cuentas especiales. Permite envío y recepción de archivos.
NOMENCLADORES Y MEDICAMENTOS
El sistema respeta el formato de código establecido por las Normas INOS y también permite cargar y modificar múltiples nomencladores de la forma en que el Instituto crea conveniente. En caso de medicamentos, contempla actualizaciones de precios por los diferentes proveedores más comunes de mercado.
PLANES DE COBERTURA
Planes de Cobertura y Enrolamientos especiales: Permite fijar las distintas coberturas que se brindarán a los afiliados por los distintos planes que determine la Obra Social. Asimismo, permite fijar coberturas diferenciales para patologías especiales, dentro de un mismo plan, con otros topes, vigencias o valores
PRESTADORES
Separa e identifica a los prestadores en tres grandes grupos: Responsables de Facturación, Entidades y Médicos y Auxiliares. Asimismo, puede cargar horarios y lugares de atención, para administrar cartilla médica.
CONVENIOS CON PRESTADORES
Convenios con Prestadores Asistenciales: Se registran en este modulo todos los convenios o contratos que haya realizado la Obra Social con los prestadores, en los niveles antes mencionados. Cuenta con un alto grado de parametrización, para cubrir en forma integral las reglas de negocio de cada institución.
PRE FACTURACIÓN/LIQUIDACIÓN
Pre facturación o Pre liquidación: En el momento en que se realiza la autorización/registro de la prestación el sistema cuenta con la información correspondiente a esa transacción ya valorizada y validada. Con lo que se está en condiciones de poder pre facturar dichas prestaciones. Esto disminuirá los tiempos de procesos de carga y control de facturación, ya que la información necesaria para ello se encuentra validada y valorizada.
FACTURACIÓN PRESTACIONAL
El control de Facturación Médico Asistencial es la funcionalidad del sistema que permite verificar y validar la información referida a las prestaciones realizadas por los prestadores a los afiliados al Instituto u Obra Social.
Esta información puede incorporarse al sistema de 3 maneras distintas:
- Desde la pre liquidación
Para los casos en que las prestaciones hayan sido registradas a través del subsistema de Autorizaciones/Validaciones el sistema permite capturar esa información.
- En forma masiva
El sistema cuenta herramientas para que, en el caso de que el prestador presente la información en un medio magnético, poder capturarla en forma masiva y procesarla realizando los mismos controles detallados en el punto anterior.
- Manualmente
El sistema provee la funcionalidad necesaria para poder registrar la información en forma manual (data entry) realizando en línea y en tiempo real o en forma diferida, todos los controles necesarios para verificar que dichas prestaciones fueron realizadas según las normativas y convenios establecidos previamente
Independientemente del modo de captura de la información el sistema realizará varios controles. En los casos en que el sistema detecte alguna anomalía con respecto a los estándares registrados en los distintos subsistemas, éste marcará la prestación como incorrecta y la dejará a consideración de los sectores de Control de Facturación y Auditoría Médica.
El sistema, también, pondrá a disposición de estos sectores la funcionalidad necesaria para poder levantar un error detectado automáticamente por el sistema, por determinar que es un error subsanable o generar un error manualmente por detectar alguna anomalía en la documentación respaldatoria presentada.
TRATAMIENTOS Y DERIVACIONES
Adicionalmente, en sistema cuenta con un conjunto de herramientas, para administrar las derivaciones a otras instituciones, y su seguimiento, así como tratamientos complejos e interdisciplinarios, como ser patologías especiales y tratamiento de pacientes crónicos, que ayudan a un seguimiento detallado tanto del paciente como del efector, a los efectos de una mejor atención, sin que se disparen los costos.
GESTIÓN
El sistema cuenta con un amplio conjunto de reportes de gestión. Asimismo, a través de Qlikview/Qliksense, se generan tableros de gestión para realizar cruces y simulaciones más complejas, e indicadores que permiten a los decisores, planificar y/o corregir desvíos